USA: Gesundheitsmarkt als Geschäftsmodell

Maria M. Hofmarcher-Holzhacker: In Österreich diskutieren wir derzeit intensiv über neue Eigentümerstrukturen im Gesundheitswesen – von Primärversorgungszentren bis hin zu privaten Investoren im Rehabilitationsbereich, drängen immer mehr medizinferne Investoren als Eigentümer auf den Markt. Gleichzeitig basiert gerade die Primärversorgung stark auf Vertrauen zwischen Ärztinnen, Ärzten und Patientinnen beziehungsweise Patienten. Wie hat sich dieses Vertrauensverhältnis in den USA entwickelt, wo Versorgung zunehmend in größeren Organisationen stattfindet?

Joe White: Genau hier beginnt das Problem. Die grundlegende Logik großer Organisationen besteht letztlich darin, Ärztinnen und Ärzte austauschbar zu machen. Im Idealfall, aus Sicht der Organisation, sollen bestimmte Aufgaben sogar an günstigeres Personal delegiert werden können. Das klassische Modell der persönlichen Hausärztin oder des persönlichen Hausarztes gerät dadurch unter Druck. Das hängt zwar auch mit gesellschaftlichen Veränderungen zusammen – etwa anderen Arbeitszeitmodellen oder neuen Rollenbildern –, aber die aktuelle Antwort vieler Gesundheitssysteme lautet: größere Zentren, größere Teams, mehr Management. Patientinnen und Patienten kommen dann nicht mehr zu „ihrer“ Ärztin oder „ihrem“ Arzt, sondern zu irgendjemandem innerhalb der Organisation, der die elektronische Akte aufruft. Die Theorie dahinter lautet, dass die elektronische Gesundheitsakte all jene Informationen enthält, die früher die Hausärztin oder der Hausarzt persönlich wusste. Ich sage nicht, dass das alte Modell der Einzelordination perfekt war. Dennoch bedeute das nicht automatisch, dass größere Organisationen bessere Medizin liefern.

Patientendokumentation zur „Pajama Time“

Thomas Szekeres: Gleichzeitig wird argumentiert, dass Digitalisierung und elektronische Gesundheitsakten die Versorgung effizient machen und Ärztinnen und Ärzten mehr Zeit für Patientinnen und Patienten verschaffen könnten.

White: Theoretisch klingt das attraktiv. In der Praxis passiert aber oft das Gegenteil. Sobald Gesundheitspolitik beginnt, Qualität messen zu wollen, entstehen immer neue Dokumentationspflichten. In den USA dominiert die elektronische Gesundheitsakte mittlerweile den gesamten Praxisalltag. Ärztinnen und Ärzte verbringen so viel Zeit mit Dokumentation, dass man dort von „Pajama Time“ spricht, also jener Zeit spätabends zuhause, in der noch Akten fertig ausgefüllt werden. Der eigentliche Treiber ist dabei weniger die Technik selbst als vielmehr die politischen Steuerungsmodelle dahinter. Gesundheitssysteme werden zunehmend über „Value-Based Payment“-Modelle organisiert. Ärztinnen und Ärzte sollen nicht mehr nur für einzelne Leistungen bezahlt werden, sondern für Qualität. Doch sobald Qualität vergütet werden soll, muss sie auch gemessen werden. Das Problem ist: Wenn man all jene Dinge, die man an guter Primärversorgung schätzt, messbar machen will, entsteht zwangsläufig mehr Bürokratie. Ärztinnen und Ärzte in den USA müssen zudem gleichzeitig mit zahlreichen unterschiedlichen Versicherungen Behandlungskosten selbst abrechnen, jede mit eigenen Regeln, Formularen und Qualitätsvorgaben. Das führt zu zusätzlicher administrativer Belastung.

Wenn Krankenhäuser zu Konzernen werden

Szekeres: Auch in Österreich erleben wir derzeit, dass größere Organisationen, neue Versorgungszentren und private Investoren stärker in den Gesundheitsmarkt drängen – während gleichzeitig traditionelle freiberufliche Strukturen unter Druck geraten. Welche Erfahrungen haben Sie damit in den USA?

White: Das ist international zu beobachten. In den USA kaufen Krankenhäuser zunehmend Arztpraxen auf oder schließen Ärztinnen und Ärzte an große Organisationen an. Offiziell geschieht das oft im Namen besser koordinierter Versorgung. Tatsächlich geht es aber häufig darum, sich stabile Patientenzuströme zu sichern. Hinzu kommt ein enormer wirtschaftlicher Druck. Kleine Praxen haben immer höhere Verwaltungskosten und müssen in teure Infrastruktur investieren. Dadurch entsteht ein regelrechtes Wettrüsten bei Ausstattung und Organisation. Selbst renommierte amerikanische Spitzenkliniken agieren deshalb zunehmend wie aggressive Marktakteure. Ohne regulierte Preise geht es letztlich vor allem um Verhandlungsmacht und darum, möglichst hohe Preise durchsetzen zu können.

„Überraschungsrechnung“ in der Notaufnahme

White: Ein gutes Beispiel dafür, wie sich der Markt entwickelt hat, ist, dass Patientinnen und Patienten in den vergangenen zwei Jahrzehnten zunehmend mit dem Phänomen der sogenannten „Überraschungsrechnung“ konfrontiert waren. Dabei erhalten Patientinnen und Patienten nach einer Behandlung in der Klinik unerwartet hohe Zusatzrechnungen, obwohl sie davon ausgegangen waren, dass ihre Versicherung sämtliche Kosten abdeckt. Grund ist, dass viele Notfallmedizinerinnen, Notfallmediziner oder Anästhesistinnen und Anästhesisten in den USA nicht direkt für Krankenhäuser arbeiten, sondern für externe Gruppen, die wiederum von Private-Equity-Investoren finanziert werden. Diese stellen dann eine von der Klinik unabhängige Rechnung, die oft doppelt oder dreimal so hoch ist als sie normalerweise wäre. Selbst wenn ein Drittel der Betroffenen diese Rechnungen nicht bezahlen kann, machen diese Unternehmen noch immer Gewinn. Genau so entwickelt sich ein profitorientiertes Gesundheitssystem. Das ist wie bei Shop-in-shop-Konzepten in Kaufhäusern: Nach außen erscheint alles wie eine einzige Einrichtung, tatsächlich arbeiten darin aber zahlreiche voneinander getrennte Unternehmen mit unterschiedlichen Verträgen und wirtschaftlichen Interessen. Für die Patientinnen und Patienten ist das jedoch kaum ersichtlich.

Markt versus Medizin

White: Man darf aber nicht Privatisierung mit Marktmechanismen gleichsetzen. Viele glauben, Märkte würden automatisch Effizienz schaffen. Im Gesundheitswesen funktioniert das oft nicht. Sobald Preise nicht reguliert sind, geht es vor allem um Marktmacht. Dann versuchen Krankenhäuser oder Konzerne schlicht herauszufinden, wie viel sie verlangen können.

White schildert dazu auch persönliche Erfahrungen: Für eine Herzablation stellte ein amerikanisches Krankenhaus seiner privaten Krankenversicherung ursprünglich 96.000 Dollar in Rechnung. Nach „Verhandlungen“ reduzierte sich der Betrag auf 49.000 Dollar. Über das staatliche Krankenversicherungsprogramm Medicare hätte derselbe Eingriff laut White vermutlich rund 11.000 Dollar gekostet.

Die USA als letzte Wahl

Hofmarcher: In welchem Gesundheitssystem würden Sie persönlich am liebsten leben?

White: Wenn man Zugang zu Hightech-Medizin, eine gute Ärztedichte und vergleichsweise moderne Einrichtungen sucht, dann gibt es einige Länder wie Österreich und Frankreich, die ziemlich gut aufgestellt sind. Aber wenn man die USA mit anderen entwickelten Industriestaaten vergleicht, dann würden die Vereinigten Staaten für die meisten Menschen wohl ganz am Ende der Liste stehen.